关于印发《酒泉市新型农村合作医疗网上监管实施方案》的通知

酒泉市卫生和计划生育委员会文件

酒卫发〔2015〕25号

关于印发《酒泉市新型农村合作医疗网上监管实施方案》的通知

各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办，乐动（中国）,：

为贯彻落实《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法》，依据《甘肃省新型农村合作医疗网上监管实施方案》，为做好全市新型农村合作医疗网上监管工作，市卫计委制定了《酒泉市新型农村合作医疗网上监管实施方案》，现印发你们，请认真遵照执行。

 酒泉市卫生和计划生育委员会

                                    2014年1月19日

酒泉市新型农村合作医疗网上监管实施方案

为了认真贯彻实施《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法》，深入推进全市新型农村合作医疗市、县、乡、村各级网上动态跟踪监管工作进程，制定本方案。

一、工作目标

依托现代化信息技术，实现市、县卫生计生行政部门、合管办、经办机构、定点医疗机构的新农合信息网络全覆盖并与金穗惠农新农合一卡通、健康档案无缝联接，进一步提高新农合管理水平，加强基金和医疗行为监管，实施“先看病、后付费”的就医模式，巩固市域内医疗费用即时结报，逐步实现省内异地结报，方便群众就医看病。

二、组织领导

各县（市、区）卫生计生局（卫生局）成立以主要负责人为组长的新农合网上监管领导小组，全面负责本辖区网上监管工作的组织领导和协调指导。领导小组要明确相关部门、单位职责和任务，加强部门、单位之间的配合与协调，互通信息，不断完善监管措施，拓展系统功能，确保工作到位。（酒泉市新型农村合作医疗网上监管领导小组见附件）

三、职责分工

（一）各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办负责本辖区内新农合网上监管、一卡通使用、健康档案更新等具体实施方案的制订和组织实施，负责组织辖区内新农合管理人员和经办机构业务人员实地操作演示培训。

（二）各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办依据《甘肃省新农合医疗网上监管操作实用手册（管理版）》，负责与甘肃新华东数码科技有限公司进行日常业务联系，保障新农合信息平台补偿政策调整，“一卡通”信息更新、日常运行，对信息平台系统的功能需求、模块开发等提出需求方案。

（三）中国农业银行酒泉市分行负责及时为全市参合农户提供新农合联名卡、布放自助机具、选设惠农金融服务点及新农合定点医疗卫生机构人员业务培训。并为推进全市“一卡通”有效使用做好宣传工作。

（四）酒泉市电信部门负责市域内各级医疗卫生专网的覆盖、联通和维护，逐步实现全覆盖。

（五）各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办负责协调北京中科美伦股份有限公司对辖区内村卫生室信息化系统的运行与维护，协调山东浪潮公司对辖区内乡镇卫生院管理系统的运行与维护，并配合以上技术部门开展操作培训，确保所有的业务人员独立操作信息系统。

四、主要任务及措施

（一）构建网上监管系统架构。各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办依托省级新农合管理平台和数据中心实现基金监管、医疗行为监管、医疗行为监察、信息统计、与健康档案对接等功能。乐动（中国）,、各县（市、区）县级医疗机构运用医疗机构内部信息系统（HIS、PACS）进行新农合数据结算。乡、村医疗机构运用全省基层医疗机构管理系统进行结算。采取金字塔架构，以增强系统抵御风险的能力。（由华东公司提供技术支持）。

（二）确定重点监管内容，全程实行红线预警管理。

1.基金管理。基金管理以基金基本政策实施和控费管理为基础，将医疗机构执行分级诊疗项目县级100种，乡级50种医疗收费价格政策、100种、50种疾病范围内的县外、乡外转诊实行定额扣费，50种重大疾病即时结报补偿，控制患者自付比例，先看病后付费模式，门诊特殊病补偿，门诊即时结报率（当次结清），提高患者补偿受益情况作为基金管理的重点监管内容，全程实行红线预警管理，对未按规定执行相关基金政策或达到临界线的的项目进行红线提示并在省级平台中显示为重点监测区域。

2.医疗行为监管。医疗行为监管以执行医疗规范和合理用药为基础，将县级100种、乡级50种病种纳入临床路径管理，住院病人的转诊率、好转率、复诊率和门诊病人同一病种的治愈率、好转率、就诊次数作为考核系数，对同一病种住院（手术）病人10日内再次住院率、平均住院日、住院患者转诊率、临床路径的执行率实行红线预警管理。对基本药物使用率、新农合药品目录使用率、抗生素合理使用率、中药使用率、处方的月点评率实行重点监测和预警管理。

3.重点数据检测。省级平台所有数据均与基金管理、医疗行为监管内容相关联，对住院病人的补偿人数、补偿金额、次均费用、大病保障的补偿人数、金额；门诊病人的补偿人数、补偿金额、实际补偿比，次均费用，县外就诊率和县外资金使用率等重点数据指标进行实时检测，异常数据红线警示。

4.参合患者监测。实施先看病后付费模式欠费、逃费患者黑名单管理。

（三）明确网上管理职责权限。按照省卫计委明确的各级卫生计生行政部门和新农合管理机构职责、管理权限，统一实施新农合基金监管、医疗行为监管、医疗行为监察等。各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办根据各自实际情况和工作需求，进一步扩展系统的监管范围，分步推进。

（四）整合现有信息系统资源。按照资源整合、平台共享、先简后繁的原则，充分利用现有的计算机网络资源和信息管理资源，将甘肃省新农合省级平台、医疗卫生专网、金穗惠农新农合“一卡通”及健康档案等信息系统互联互通、无缝对接，强化网上基金监管、医疗服务行为监管、控费管理等信息化监管手段。

（五）加强和扩展监管范围。在实现省级平台网上监管全覆盖的基础上，通过扩展功能、规范流程及服务，确定监管重点内容、重点环节、重点部门、重点单位，实施重点监管，熟练使用省级平台的基础信息监测、基金管理、医疗行为监管、权限管理、数据信息统计等五大监管模块。

五、实施步骤

（一）工作部署阶段（2015年1月30日前）。依据省卫生计生委印发《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法》及《实施方案》，按照《酒泉市新型农村合作医疗网上监管实施方案》的要求和内容，结合当地实际，制订本县（市、区）新农合网上监管实施方案，部署具体工作，责任到人。

（二）组织实施阶段（2015年2月-2015年11月）。各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办组织专门力量，认真梳理收集新农合管理、一卡通使用中存在的缺项和问题，与相关部门单位沟通，确定实施网上监管的工作重点；根据职责和权限范围，确定重点监测指标、监测环节，固化各项工作措施，建立健全新农合网上网下监管制度，探索建立新农合网上监管长效机制。各县（市、区）卫生计生局（卫生局）于每年11月25日前上报市卫计委新农合网上监管实施情况的总结报告。

（三）评估阶段（2015年12月初）。市卫计委会同相关单位对各县（市、区）实施新农合网上监管工作进行评估，汇总各地在实施网上监管过程中的好经验、好做法，为省卫计委进一步修订完善甘肃省新农合网上监管实施办法提出相关建议和意见。

六、工作要求

（一）加强组织领导。实施新农合网上监管是加强新农合监管工作，提升新农合监管水平的重要手段，各县（市、区）卫生计生局（卫生局）要高度重视，按照全市统一部署和要求，切实加强对此项工作的组织领导，强化责任，精心组织，做到认识到位、责任到位、措施到位，确保工作顺利推进。

（二）健全完善制度。建立健全网络质量控制制度，及时、准确地将参合人员信息、筹资到位情况、医药费用发生情况、补偿情况、服务质量等有关信息及时在信息系统予以反映；建立定点医疗机构服务质量网上考核评价制度,对定点医疗机构提供的医疗服务和收费情况进行即时网络监管和定期考核。建立健全医疗机构执行新农合政策措施和医疗服务质量的信用等级评价制度，定期督导、检查和考核，严格定点医疗机构准入和退出制度，实行动态管理。各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办每季度对定点医疗机构督导、检查和考核1次，覆盖面达到100%。市卫计委将会同相关部门不定期组织对各县（市、区）工作进展情况进行督查、抽查，并与年终责任书考核成绩挂钩。

（三）强化基金全程监管。各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办要充分运用网络信息平台“快捷、准确、安全”的特点，加强基金全程监督管理。建立网上、网下基金管理制约机制，制订基金支出预算控制目标，严格基金使用执行标准，强化基金安全预警，提高基金合理使用和支付效率。

（四）严格医疗行为监督。各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办和各级定点医疗机构要加强新农合医疗行为监管力度，严格执行诊疗规范。严把住院指征关，禁止随意放宽入院标准，随意提高复诊率和重复住院率。按规定程序转诊、转院。禁止非诊疗需要的重复检查、滥用大型仪器检查。坚决杜绝不合理用药、不合理收费、搭车开药（回扣药及串换药品）、病历造假等行为。

（五）积极开展分级诊疗报销补偿工作。对基层常见病、多发病，要在县级及以下定点医疗机构进行诊治，确保90%左右的参合患者留在县域内就诊、80 %左右的新农合基金在县域内流动。对于病情需要前往上级医疗机构就诊的，要严格办理转诊审批手续。对符合条件的就医患者要统一实行“先治病、后付费”的支付管理模式。

（六）加大支付方式改革力度。认真做好新农合当年基金预算，积极推进按总额预付、按病种、按人头、按床日付费等多种形式的支付方式改革，具体办法按照市卫计委《关于印发酒泉市新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）的通知》执行，通过支付方式改革实现对医疗服务行为的激励约束作用。

附件：酒泉市新型农村合作医疗网上监管领导小组

酒泉市新型农村合作医疗网上监管领导小组

组   长：张文全  酒泉市卫生和计划生育委员会主任

副组长：孙志伟  酒泉市卫生和计划生育委员会副主任

         杨昕宇  中国农业银行酒泉市分行副行长

        李成勇  中国电信酒泉市分公司副总经理

         王存全  中国人民财产保险股份有限公司酒

                       泉市分公司副总经理

成   员：白夏云  酒泉市卫生和计划生育委员会合管办负责人

         吴春花  酒泉市卫生和计划生育委员会基层卫生与计划生育指导科负责人

         关玉梅  乐动（中国）,医保科主任

         张红德  中国农业银行酒泉市分行经理

         李浩喆  中国电信酒泉市分公司经理

         罗  瑞  中国人民财产保险股份有限公司酒泉市分公司业务经理