关于转发省卫计委《关于印发甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法的通知》的通知

酒泉市卫生和计划生育委员会文件

酒卫发〔2015〕26号

关于转发省卫计委《关于印发甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法的通知》的通知

各县（市、区）卫生计生局（卫生局）、合管办，乐动（中国）,：

现将省卫计委《关于印发甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法的通知》（甘卫基层发〔2014〕498号）转发你们，请遵照执行。      

附件：省卫计委关于印发甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法的通知

                       酒泉市卫生和计划生育委员会

                            2014年1月19日

甘肃省卫生和计划生育委员会文件

甘卫基层发〔2014〕498号

关于印发《甘肃省新型农村合作医疗网上监督

管理办法》的通知

各市州卫生计生委（卫生局）、委直各医疗机构、兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，省康复中心医院:

    为进一步规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）网络监督管理，充分利用信息手段对全省新农合业务实施动态跟踪监管，根据国家卫生计生委《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》和《新型农村合作医疗信息系统建设指导意见》,省卫生计生委研究制定了《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法》，现印发你们，请遵照执行。

                               甘肃省卫生和计划生育委员会

                                     2014年11月28日

甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法

第一章  总  则

    第一条 为进一步规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）网络监督管理，充分利用信息手段对全省新农合业务实施动态跟踪监管，根据国家《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》、《关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》，制定本办法。

    第二条 本办法所称新农合网络包括甘肃省新农合省级平台、金穗惠农新农合“一卡通”（以下简称“一卡通”）等在内的各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门之间建立的计算机网络联接。

    第三条 新农合网络管理以提高工作效率和服务水平为目标，按照“公开公正、便民惠民、民主监督、依法管理”的原则进行。

第二章  职责分工

    第四条 省卫生计生委负责新农合省级信息平台的开发建设，以及与各地各部门互联互通对接协调工作。各级卫生计生行政部门和新农合经办机构是新农合网络平台运行及维护的日常管理部门,负责本区域内新农合网络运行、使用的监督管理。

    第五条 中国农业银行甘肃省各级分（支）行负责为参合农户发放新农合联名卡、为各级新农合定点医疗机构布放自助机具并提供业务培训、选设惠农金融服务点。

    第六条 甘肃新华东数码科技有限公司负责全省新农合平台、“一卡通”日常运行维护，负责对省级平台系统的功能需求、模块开发及设计提供技术支持。

    第七条 电信部门负责所有相关医疗卫生专网的覆盖、联通和维护。北京中科美伦股份有限公司负责村卫生室信息化系统的运行与维护。西安天网、山东浪潮、甘肃万维等公司负责全省基层医疗机构管理系统的运行与维护。

    第八条 新农合各定点医疗机构网络平台遵循“谁建设，谁负责”、“谁使用，谁维护”的原则，明确信息管理部门，指定专门机构负责本单位网络运行与维护的管理工作；要配备符合信息系统运行管理需要的网络管理人员作为直接责任人，负责本单位信息平台的日常管理和应用系统的运行维护工作。

第三章  网络运行管理

    第九条 任何单位和个人未经允许不得擅自改变网络设备用途，中断或干扰网络正常运行。不允许网络用户安装、下载与工作无关的软件。

    第十条 各相关部门和单位必须建立网络管理员制度和突发事件应急处置预案。新农合网络设备、系统运行一旦发生故障，要在第一时间报告本级网络运行维护管理部门和上级管理部门并做好记录。在故障处理过程中，本级网络运行维护管理部门负责组织协调，华东数码科技有限公司、农行各分（支）行、电信管理部门负责现场处理或提供远程技术支持。

第四章  “一卡通”管理和使用

    第十一条 农业银行各级分（支）行会同各级新农合管理部门加大“一卡通”制卡、发卡、补卡和换卡及激活工作力度，确保“一卡通”在全省范围内安全有效运行。

    第十二条 各级新农合管理部门要与农行各级分（支）行加强沟通，在完成各定点医疗机构电子机具布放等工作后，对相关业务人员进行“一卡通”有效使用及电子机具操作等相关知识培训，确保全省所有新农合定点医疗机构都可以顺利使用“一卡通”刷卡就医和结算。

    第十三条 农行各级分（支）行要优化“一卡通”制、发、补、换卡流程，新制卡及补换卡工作必须在20个工作日内完成，并在第一时间内发到农户手中，以方便参合农户就医。

    第十四条 各级新农合管理部门和农行各级分（支）行要加强对本系统经办（工作）人员的业务培训，加大参合农户的宣传力度，积极引导参合农户持卡就医、刷卡结算、用卡消费。

    第十五条 农行各级分（支）行要充分利用“三农”金融辅导平台，全力抓好村级服务点的规范化、标准化、制度化建设，落实巡检制度，按要求及时兑现基础管理费和助农取款交易流量费等针对村医的优惠政策。

    第十六条 新农合参合患者要使用“一卡通”就诊，确保实现其身份识别、新农合费用结算、就诊信息上传和检索等功能，并与健康档案对接、实时更新,成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。

第五章  监管内容

    第十七条 健全完善管理制度。各级新农合管理部门要建立健全网络质量控制制度。各新农合定点医疗机构要及时、准确地将参合人员信息、筹资到位情况、医药费用发生情况、补偿情况、服务质量等有关信息及时在信息系统予以反映；在上报资料前必须认真审核，仔细核对病人基本信息、补偿政策、病历是否真实、处方用药是否符合要求、收费清单等是否符合标准。

    第十八条 强化网上基金监管。各级卫生计生行政部门和新农合经办机构要充分运用网络信息平台“快捷、准确、安全”的特点，加强基金全程监督管理。建立网上、网下基金管理制约机制，制订基金支出预算控制目标，严格基金使用执行标准，强化基金安全预警，提高基金合理使用和支付效率。

    第十九条 规范医疗服务行为。

    （一）各级卫生计生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构要加强新农合医疗行为监管力度。严格执行诊疗规范。严把住院指征关，禁止随意放宽入院标准随意提高复诊率和重复住院率。按规定程序转诊、转院。禁止非诊疗需要的重复检查、滥用大型仪器检查。坚决杜绝不合理用药、不合理收费、搭车开药（回扣药及串换药品）、病历造假等行为。

    （二）严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015年版）》。实行自费药品、贵重药品、自费诊疗项目使用事先告知制度，坚持“因病施治、合理用药”，禁止重复用药、过度用药和滥用药物现象。一般情况下不得使用《目录》外药品，确因诊断和治疗需要,必须使用自费药品和自费诊疗项目时,必须要征得患者或患者家属的同意并签字。要致力于运用中医药适宜技术,为患者提供价廉、便捷的医疗服务。

    （三）规范审核流程。采取网络实时审核与病历事后审核双重措施，对超过同级定点医疗机构次均住院费用以上的病历进行重点审查，对其他病历随机审查，着重对病人、病历、处方、收费等信息的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。严格票据审核，参合患者必须使用合法的就诊票据指定联原件办理补偿报销。

    （四）建立住院床位备案管理制度。对定点医疗机构住院病床使用情况进行一日一报告、一周一分析、一月一研判，准确掌握定点医疗机构住院病人的在院状态。对出现的超常规住院状态，及时预警，及时检查，及时处理。要建立健全稽查制度，通过网上监管、电话查询、入户回访等方式对参合患者尤其是异地就医发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪核查。

    （五）加强处方点评工作。新农合定点医疗机构要按照原卫生部《医院处方点评管理规范》（卫医管发〔2010〕28号）认真开展处方（含住院医嘱）点评活动。病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。对不首选基本药物或过多使用目录外药品的医师，按照《处方管理办法》（卫生部令第53号）《甘肃省医师不良执业积分办法》的规定予以处理。定点医疗机构处方点评结果须定期书面报告同级新农合管理机构。

    第二十条 控制医药费用。

    （一）严格执行医疗收费价格政策。禁止重复收费、分解收费、变相收费、自立项目收费、甚至乱收费和随意抬高药品价格等不规范行为。

    （二）严格控制住院医疗费用。对参合农民在乡（镇）卫生院、二级医院、三级医院（特殊病种除外）和营利性定点医疗机构住院医疗费用超过同级公立医疗机构平均住院费用的要作为重点核查对象，对其合理用药、合理检查和补偿情况进行核实，对参合人员检查、用药、医疗费用等情况实行网络动态监控。

    （三）严格控制患者自付费用比例，减轻住院农民负担。各定点医疗机构对参合农民诊疗必须制定科学的医疗方案。乡（镇）卫生院自费药品比例控制在5%以内，市、县定点医疗机构控制在10%以内，省级定点医疗机构控制在15%以内。

    （四）定点医疗机构要建立院内新农合监审员制度，严格执行新农合各项制度,在诊疗中因病施治,合理用药,合理检查,合理收费。严防套取、骗取和变相骗取新农合基金问题的发生。

    第二十一条 各级新农合经办机构和定点医疗机构要积极开展分级诊疗报销补偿工作。对基层常见病、多发病，要在县级以下定点医疗机构进行诊治，确保90%左右的参合病人留在县域内就诊、 80 %左右的新农合基金在县域内流动。对于病情需要前往上级医疗机构就诊的，要严格办理转诊审批手续。对符合条件的就医患者要统一实行“先治病、后付费”的支付管理模式。

    第二十二条 各级卫生计生行政部门和新农合经办机构要加大支付方式改革力度。积极推进按总额预付、按病种、按人头、按床日付费等多种形式的支付方式改革，具体办法按照甘肃省卫生计生委《关于印发甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）》（甘卫基层发〔2014〕501号）文件执行，通过支付方式改革实现对医疗服务行为

第六章  监督考核及处罚

    第二十三条 各级卫生计生行政部门和经办机构要充分运用网络平台，结合日常管理，加强对定点医疗机构基金使用和医疗服务行为监管，确保新农合医疗基金安全运行。

    第二十四条 各级卫生计生行政部门和经办机构要建立定点医疗机构服务质量网上考核评价制度,并逐步建立社会（网络、第三方）评议监督制度。

    第二十五条 加强各相关部门之间互联互通的新农合管理信息系统；对定点医疗机构提供的医疗服务和收费情况进行即时网络监管和定期考核。

    第二十六条 各级经办机构要按照分级管理责任，建立健全医疗机构执行新农合政策措施和医疗服务质量的信用等级评价制度，定期督导、检查和考核，严格定点医疗机构准入和退出制度，实行动态管理。每年对定点医疗机构的督导、检查和考核不少于2次，覆盖面达100%。

    第二十七条 各地要建立健全新农合基金安全责任制，明确相关责任人的主体责任和连带责任。采取分区分片责任到人，分工包干的形式靠实工作任务，并实行责任追究。对因失职渎职、监管不力、发生基金安全问题的新农合经办机构、定点医疗机构主要负责人、分管负责人、直接责任人和具体责任人，要依据《中华人民共和国物价法》和《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规予以责任追究；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

    第二十八条 建立定点医疗机构服务质量和执行政策情况网络通报和警示告诫制度。卫生计生行政部门和新农合经办机构对定点医疗机构的服务质量、遵守新农合各项制度的情况每半年进行一次检查和通报。对服务质量差或不严格执行相关规定者予以三个月网络警示和书面告诫,并责令纠正。

    第二十九条 建立定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度。各级卫生计生行政部门、新农合经办机构每年对定点医疗机构新农合医药费用情况进行统计评估和通报,对超过前三年平均费用10%以上的要进行重点检查,对因违规造成异常增加的,要予以三个月网络警示和书面告诫,并责令纠正。

    第三十条 实行定点医疗机构动态管理。对卫生计生行政部门和新农合经办机构提出训诫后仍不改正的,取消定点医疗机构资格、关闭网络平台使用权限,并依照医疗机构管理相关法规予以处罚。

    第三十一条 实行新农合诚信服务评价考核制度，进一步规范定点医疗机构的服务行为，逐步将新农合对医疗机构服务行为的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

    第三十二条 定点医疗机构或医务人员违规操作，不在固定医疗场所进行诊疗，私自设立分院或医疗点，转移新农合IP地址进行刷卡或住院治疗的，按套取新农合基金处理，其发生的所有费用及引发的相应后果由医疗机构及责任人承担。

    第三十三条 各级卫生计生行政部门和新农合经办机构要对分级负责的定点医疗机构自费药品及自费诊疗项目控制情况、门诊单次医药费用控制情况，定期进行检查、考核和通报。对因违规造成医药费用大幅增长的，要予以网络警告和书面告诫，并责令限期纠正，情节或后果严重的，取消定点医疗机构资格。

    第三十四条 对有下列情况之一的定点医疗机构由新农合管理部门视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、取消定点资格等处理,对责任人由单位给予相应处理。

    （一）为参合农民提供虚假发票、住院清单，篡改病历资料，以及采取其他手段骗取或套取新农合基金，造成新农合基金流失的；

    （二）将未参加新农合人员或新农合不予支付的医疗费用列入新农合基金支付范围的；

    （三）违反价格规定,擅自提高收费标准,增加收费项目和不执行诊疗、药品价格，不按规定限量用药及搭车开药、串换药品的；

    （四）为患者提供过度医疗服务且情节严重的；

    （五）发生各类违规行为，拒绝整改或整改达不到要求的；

    （六）新农合考核不合格或连续两年新农合专项考核位于末两位的；

    （七）违规行为被媒体曝光，经查属实的；

    （八）出现重大医疗事故,造成严重影响的；

    （九）违反新农合管理制度和法律、法规规定的其他行为。

    第三十五条 定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合基金的，责令退回骗取的新农合基金，依据相关法律法规进行处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

    第三十六条 因定点医疗机构未严格执行患者参合身份核对规定为冒名顶替者提供医疗服务，导致冒领新农合直补款和新农合基金损失，经人举报和核查属实的，除追回违规金额外，按骗取金额的30%扣减定点医疗机构补偿费用。

    第三十七条 为冒名顶替者提供身份证、户口本、新农合卡（证）、低保证等相关证件的农户要给予必要的处理，具体办法由各县自行确定。

第七章  附 则

    第三十八条 本办法由甘肃省卫生计生委负责解释。

    第三十九条 本办法适用于全省各级各类定点医疗机构。

  第四十条 本办法自下发之日起施行,有效期5年。