消化道肿瘤是一种常见病,也造成人类死亡的主要死因之一,全球每年死于消化道肿瘤的病人高达数百万.消化道肿瘤的有效治疗在于早发现、早治疗.近年来内镜技术的飞速发展,已从单纯的检查诊断进入到治疗消化道肿瘤的时期. 应用较多的早期胃癌内镜治疗方法有内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissecfion, ESD) ,其他还有内镜下激光治疗、微波治疗、光动力学治疗和氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)等多种方法，是微创内镜技术,明显优于创伤大的传统外科手术,并且可将切除的完整的大块病灶提供病理组织学研究.随着内镜设备和操作技术的不断发展，内镜已经成为治疗早期胃癌的重要方法，早期发现肿瘤病变并通过内镜切除已经成为胃肠肿瘤治疗的理想目标。

     EMR治疗早期胃癌最早在日本用于临床，目前巳广泛在日本应用，在内镜下黏膜切除术引入日本之前，胃切除术是早期胃癌唯一的治疗方法。日本学者Tanabe对1832例患者采用内镜下黏膜切除术治疗，10年内未发生与内镜下黏膜切除并发症相关的死亡，该项技术的优点在于只需使用普通胃镜，不需要特殊设备，缺点在于该技术不能整块切除较大块的病变，取出的碎块状标本难以进行详细的病理分析，肿瘤分期不明确，存在较高的肿瘤复发风险。

  ESD是指在内镜下运用改良的针刀直接从黏膜下层对黏膜进行剥离。ESD最初起源于日本，是目前最常用的大面积病变切除方法，在其他国家也被使用。ESD用一根普通单通道内镜对病变进行整块切除，不但实现了大面积病变的整块切除，并且提供了准确的病理分期以预防复发。随着内镜治疗方法的不断改进, 早期胃癌的内镜治疗适应证也在不断变化。

  内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）及内镜黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）具有损伤小、术后疼痛轻微、康复和出院快等特点，已成为早期胃癌的微创手术的方式之一。胃癌内镜治疗的根治切除前提条件包括：1）无淋巴结转移；2）水平方向（黏膜内浸润范围）和垂直方向（浸润深度）有足够的安全切缘；3）术后切除标本可进行详细的病理组织学检查。

         1、胃黏膜内癌的内镜治疗适应证

         早期胃癌浸润生长包括水平方向（表层浸润）和垂直方向（深部浸润和向胃腔的突起），表层浸润表现为病灶大小，而垂直方向浸润表现为胃壁浸润深度和淋巴结转移情况，这些情况决定可否行内镜手术治疗早期胃癌。胃癌内镜治疗的根治切除的前提条件是无淋巴结转移，水平方向（黏膜内浸润范围）和垂直方向（浸润深度）有足够的安全切缘，术后切除标本可进行详细的病理组织学检查。其内镜治疗具体适应证为：所有无淋巴结转移的无溃疡糜烂的分化型黏膜内癌，直径3 cm以下的有溃疡糜烂的分化型及2 cm以下的无溃疡糜烂的未分化型黏膜内癌；直径3 cm以下无溃疡糜烂的分化型黏膜下层癌，直径2 cm以下无溃疡糜烂的未分化型黏膜下层癌。

         2、胃癌内镜病理组织学完全切除的判定标准

        近年来日本胃癌研究会胃癌内镜治疗委员会建议标准：1）完全切除：组织学断端阴性，补充的内镜检查及活组织检查无癌组织残留；2）相对非完全切除：组织学断端不明或阳性，在未进行进一步治疗时补充的内镜检查及活组织检查无癌组织残留；3）绝对非完全切除：补充的内镜检查及活组织检查有癌组织残留。文献报道影响癌细胞残留的因素包括癌灶大小与部位；癌组织类型；癌浸润界限的诊断明确程度。

         3、内镜疗法的优缺点

         优点：1）创伤小，术后脏器功能恢复迅速，疼痛轻微且可早期离床；2）在闭合条件手术，避免开放性手术外源性因素的影响；3）治疗同时可录像，为术后再治疗和学术交流提供直观的图像资料。缺点：术后病理组织学检查如果证实断端癌残留或癌浸润深度达黏膜下层以下病例，则需要再补充腹腔镜下手术或外科根治术。

         4、胃黏膜内癌的内镜治疗方法

         1）内镜黏膜切除术 即通过吸引或用钳子将病变处牵起呈息肉状，然后借助套圈将病变切除的方法。EMR治疗方法有剥脱活检法、内镜双套圈息肉摘除法、高渗溶液肾上腺局部注射法、透明帽辅助内镜黏膜切除术及内镜下吸引黏膜切除法。   

         2）内镜黏膜下层剥离术　是利用多种内镜用刀切开病变周围黏膜，沿着黏膜下层进行剥离的切除病变的一种治疗方法，适于胃任何部位的无淋巴结转移的危险性癌灶，操作简便。包括IT刀、hook刀、Flex刀、三角形刀、针状刀等。ESD具有如下优点：1）ESD可整块切除范围更广（>2 cm）的病变，并可进行病理组织学检查，评价切缘有无癌细胞残留，在日本等已经应用于早期食管、胃及大肠癌的治疗；2）部分溃疡性病变也可切除。其手术时间较长，有合并出血及穿孔的风险。Soetikno等认为EMR的适应证为几乎没有淋巴结转移可能的病例且病灶能完全切除，包括：(1)病灶直径< 2cm，内镜诊断为黏膜内癌；(2)高分化癌；(3)凹陷型病变表面未形成溃疡者。ESD适应证包括:(1)任何大小的分化型黏膜内癌且无溃疡形成者；(2)分化型黏膜内癌如伴溃疡形成，则病变直径应< 3cm；(3)未分化型黏膜内癌，如果无溃疡形成，则病变直径< 2cm；(4) 直径<3cm无溃疡形成及无血管(淋巴管)浸润的分化型黏膜下微小癌。

  如果选择做内镜下的切除，病人和家属要注意哪些？

     首先要选择内镜技术比较强的综合性医院。因为EMR/ESD对操作医生的内镜技术要求很高；同时，这样的治疗不仅需要内镜医生，还需要的是包括护士、麻醉医生等在内的一个团队的治疗。

     治疗前要和医生有充分的沟通

     需要住院，一般住院时间在5-7天，除了胃镜，手术前还需要检查超声内镜、心电图、胸片、验血，对年龄大的病人，可能还需要查超声心动图和肺功能。有高血压的病人，不能使用含“利血平”成分的降压药，阿司匹林要停用7天以上。

     手术前的病理是活检的结果，不能完全反映病变的情况，手术切下来的是大块的完整的标本，因此手术后的病理结果，才是真正反映实际病情的结果，和手术前可能会有不同。

     治疗后要按照医生的要求吃药，定期复查胃镜，一般是在手术后1-3个月、6个月、12个月时各复查一次，以后每年一次