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卫办医政函〔2011〕54号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。 联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉 电 话：010-68792205、68792097 附： 三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版).doc 附： 卫生部办公厅关于印发 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知 卫办医政函〔2011〕54号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。 联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉 电 话：010-68792205、68792097 二〇一一年一月十四日 三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版） 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。 图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架 一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators） （一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。 表达方式:
（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。 1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式： 2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式： 3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式： 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率 （1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：
（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式：
（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。 1.手术患者总住院死亡率 表达方式： 2.手术患者围手术期住院死亡率 （1）手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： （2）择期手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： （3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率 表达方式：
3.手术并发症患者住院死亡率 表达方式：
4.重点手术住院死亡率 （1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.1） 表达方式：
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.06, 36.07） 表达方式： （3）脑血肿清除术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5） 表达方式：
（4）剖宫产手术产妇住院死亡率 （ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式：
（5）髋关节置换术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：81.51，81.52） 表达方式：
（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：35.21-28） 表达方式：
（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。 1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率 （ICD 10: S06） 表达方式： 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率 （ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9） 表达方式：
3.脑出血患者住院死亡率 （ICD 10：I60、I61、I62） 表达方式： 4.消化道出血患者住院死亡率 （ICD 10:K92.2） 表达方式： 5.脑梗塞患者住院死亡率 （ICD 10:I63） 表达方式： 6.败血症患者住院死亡率 （ICD 10: A40-A41） 表达方式： （五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。 1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10：C64） 表达方式： 2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10：C22） 表达方式： 3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10：C34） 表达方式：
4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10：C16） 表达方式： 5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10：C20） 表达方式：
6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率 （ICD 10：C18） 表达方式：
（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。 表达方式：
（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。 1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.1） 表达方式： 2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.06, 36.07） 表达方式： 3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5） 表达方式： 4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率 （ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式：
5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：81.51，81.52） 表达方式： 6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：35.21-28） 表达方式：
二、重返类指标（Patients Return Indicators） （一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。 1.住院患者出院当天再住院率 表达方式： 2.住院患者出院2-15天内再住院率 表达方式： 3.住院患者出院16-31天内再住院率 表达方式： 4.重点病种患者出院31天内再住院率 （1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率 （ICD 10：I20.001） 表达方式：
（2）脑出血患者出院31天内再住院率 （ICD 10：I60、I61、I62） 表达方式： （3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率 （ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9） 表达方式：
（4）消化道出血患者出院31天内再住院率 （ICD 10: K92.2） 表达方式： （5）脑梗塞患者出院31天内再住院率 （ICD 10: I63） 表达方式： （6）肺炎患者出院31天内再住院率 （ICD 10:J12-J18，不包括J17*） 表达方式： 5.重点手术患者出院31天内再住院率 （1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率 （ICD-9-CM-3：36.1） 表达方式： （2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率 （ICD-9-CM-3：36.06, 36.07） 表达方式：
（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率 （ICD-9-CM-3：68.4-68.7） 表达方式： （4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率 （ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式： （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率 （ICD-9-CM-3：35.21-28） 表达方式： （6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率 （ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5） 表达方式： （二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room）。 1.手术患者重返手术室再次手术总发生率 表达方式：
2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率 （1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3：36.1） 表达方式： （2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3：36.06, 36.07） 表达方式： （3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5） 表达方式： （4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式： （5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3：81.51，81.52） 表达方式： （6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3：35.21-28） 表达方式： 3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式： （三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（Return to Intensive Care Unit）。 表达方式： （四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。 （经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07） （冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1） 表达方式：
三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators） （一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。 表达方式：
（二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。 （ICD 10：T81.4，O86.0） 表达方式： （三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。 （ICD 10：J98.402） 表达方式：
（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。 表达方式：
（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。 表达方式：
（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection - Elective Surgical Patients）。 1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式： 2.择期手术患者肺部感染发生率 （ICD 10：J98.402 ） 表达方式： （七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。 表达方式： （八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。 表达方式： ‰ （九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。 表达方式： ‰ （十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。 表达方式： ‰ （十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。 表达方式： ‰ 四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators） （一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）。 （ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71） 表达方式：
（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。 （ICD 10：I26.9） 表达方式：
（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。 （ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807） 表达方式： （四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）。 （ICD 10：A40-A41） 表达方式：
（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。 (ICD 10:T81.0，O90.2) 表达方式： （六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）。 (ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1) 表达方式：
（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。 (ICD 10:R96) 表达方式：
（ 八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）。 （ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71） 表达方式：
（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）。 (ICD 10:J96) 表达方式： （十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。 (ICD 10:E89) 表达方式：
（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）。 (ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74) 表达方式：
五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators） （一） 住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。 （ICD 10：L89 01） 表达方式： （二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。 （ICD 10：P10-P15） 表达方式： （三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。 （阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者） （产伤ICD 10：O70、O71） 表达方式：
（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）。 1.输血反应发生率 表达方式： 2.输液反应发生率 表达方式： （五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）。 表达方式：
（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）。 表达方式： （七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）。 表达方式：
（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。 1.医院内跌倒/坠床发生率 表达方式： 2.指定伤害严重程度发生率 表达方式：
（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。 （ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99） 表达方式：
六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug） （一）处方指标（ Prescription indicators）。 1.每次就诊人均用药品种数 表达方式：
2.每次就诊人均药费 表达方式：
3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式：
4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式：
5.基本药物占处方用药的百分率 表达方式：
（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use）。 1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式：
2.住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式：
3.住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式： 4.抗菌药物使用强度 表达方式：
注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 表达方式：
6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 表达方式： 7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 表达方式： （三）外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 表达方式：
2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 表达方式： 3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式：
4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率 （1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： （2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： （3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 七、医院运行管理类指标 （一）资源配置。 1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。 3.医院医用建筑面积。 （二）工作负荷。 1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 （三）治疗质量。 1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。 2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。 3.患者放弃治疗自动出院率。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 （四）工作效率。 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率。 4.床位周转次数。 （五）患者负担。 1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （六）资产运营。 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。 6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （七）科研成果（评审前五年）。 1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。 2.承担与完成国家、省级科研课题数。 3.获得国家、省级科研基金额度。
附件 相关名词解释 一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。 二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。 三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。 四、重症监护室（ICU）：本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。 五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。 六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。 七、麻醉分级（ASA分级）：根据患者的临床症状将麻醉分为6级： （1）P1：正常的患者； （2）P2：患者有轻微的临床症状； （3）P3：患者有明显的系统临床症状； （4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； （5）P5：如果不手术患者将不能存活； （6）P6：脑死亡的患者。 八、手术风险分级（NNIS分级）：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。 分值分配： 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0分 I类切口、II类切口 P1、P2 未超出标准时间 1分 III类切口、IV类切口 P3、P4、P5 超出标准时间 手术风险分级计算举例： 病人甲 病人乙 病人丙 发现 评分 发现 评分 发现 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险指数分级 1级 3级 1级 九、用药频度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的DDD（Defined Daily Dose，约定每日规定剂量）值求得。DDDs大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说明患者（处方）已较少使用。 疾病及手术编码 疾病ICD 10编码： 创伤性颅脑损伤ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 脑出血ICD 10：I60、I61、I62 不稳定型心绞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 脑梗塞ICD 10：I63 败血症ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深静脉血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 压疮ICD 10：L89 01 肾恶性肿瘤ICD 10：C64 肝恶性肿瘤ICD 10：C22 肺恶性肿瘤ICD 10：C34 胃恶性肿瘤ICD 10：C16 直肠恶性肿瘤ICD 10：C20 结肠恶性肿瘤ICD 10：C18 手术并发症ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 与手术/操作相关感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手术后出血或血肿ICD 10：T81.0，O90.2 手术后伤口裂开ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手术后生理/代谢紊乱ICD 10：E89 新生儿产伤ICD 10：P10-P15 产妇产伤ICD 10：O70，O71 麻醉并发症ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手术ICD-9-CM-3编码： 冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 脑血肿清除术ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宫产手术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 髋关节置换术ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝关节手术ICD-9-CM-3：81.54 心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3：35.2 子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0，47.1 阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴ICD-10：Z37） 抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，部有关直属单位，有关大学医院管理部门，中华医学会，中国医院协会、中国医师协会、中华护理学会、中华口腔医学会、中国康复医学会、中国输血协会。 卫生部办公厅 2011年1月20日印发 校对：付文豪 |
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